Die vielen Gesichter der Schuppenflechte – Experteninterview mit Herrn Grosser, stellv. Geschäftsführer Deutscher Psoriasis Bund e.V. (DPB)

Die am häufigsten auftretende Form der Schuppenflechte – die Psoriasis im eigentlichen Sinne – ist die Psoriasis vulgaris, auch Plaque-Psoriasis genannt. Bei dieser gewöhnlichen Form der Schuppenflechte sind die erkrankten Hautareale aufgrund der Entzündungsaktivität stark gerötet. Sie sind in der Regel scharf von der umliegenden gesunden Haut abgegrenzt und meist von einer Schicht silbrig-weißer, manchmal auch gelblicher Schuppen bedeckt. Die erkrankten Hautstellen können sehr unterschiedlich aussehen: Wenn die Entzündungsaktivität sehr stark ist, sind sie meist dunkelrot und die Schuppenbildung fällt eher gering aus – ist die Entzündungsaktivität hingegen geringer, kann es durchaus zu stärkerer Schuppenbildung kommen.

Grundsätzlich kann die Schuppenflechte an allen Körperstellen auftreten, nur an den Schleimhäuten kommt sie im Grunde nicht vor. Typische erkrankte Körperstellen sind die Außenseiten der Ellenbogen, die Knie, die Kreuz- und Steißbeinregion, der Bauchnabel, der behaarte Kopf und die Analfalte. Hinzu kommen noch Veränderungen an Finger- und Zehennägeln sowie an den Gelenken.

Insofern ist die Psoriasis äußerst vielgestaltig. Viele Formen der Schuppenflechte werden anhand ihrer Lokalisation unterschieden: Besonders häufig tritt die Psoriasis am behaarten Kopf auf, sie führt aber in der Regel nicht zu Haarausfall. Die intertriginöse Psoriasis, die Schuppenflechte in Körperfalten, beispielsweise in der Analfalte, den Achseln, der Leistengegend, im Intimbereich und bei Frauen auch unter den Brüsten, geht meist mit weniger Schuppung einher, da sich in diesen Bereichen aufgrund des direkten Haut-auf-Haut-Kontaktes sogenannte feuchte Kammern bilden, die zu einer schnelleren Auflösung der Schuppung führen. Bildet sich die Psoriasis an Handinnenflächen und Fußsohlen, wird dies als Psoriasis palmaris et plantaris bezeichnet. Bei der erythrodermischen Psoriasis, oder auch Psoriasis erythrodermica, der mithin schwersten Form der Schuppenflechte, ist die gesamte Haut aufgrund der Psoriasis gerötet und entzündet – es kommt zu Fieber und geschwollenen Lymphknoten. Unbehandelt ist diese Form lebensbedrohlich.

Andere Formen der Schuppenflechte beziehen sich hingegen auf das Erscheinungsbild der Haut: Die tropfenförmige Schuppenflechte, Psoriasis guttata genannt, tritt mit sehr vielen kleinen geröteten Hautstellen mit geringer Schuppenbildung am ganzen Körper auf. Bei der pustulösen Psoriasis, der Psoriasis pustulosa, wiederum bilden sich an einzelnen geröteten Stellen kleine eitrige, gelbe Bläschen in der Oberhaut, die mit Entzündungszellen gefüllt sind. Während eines akuten Schubes können diese Pusteln auch bei der Psoriasis vulgaris in den erkrankten Hautstellen vorkommen – als Zeichen einer besonders ausgeprägten Entzündungsaktivität. Bei der eher selten vorkommenden generalisierten pustulösen Psoriasis treten hingegen am gesamten Körper sehr viele kleine Pusteln auf geröteter Haut auf.

Bei bis zur Hälfte der Menschen mit Schuppenflechte kommt es auch zu mehr oder weniger auffälligen Veränderungen an den Finger- und Zehennägeln. Die Nagelpsoriasis tritt mit sogenannten Tüpfelnägeln und Ölflecken in Erscheinung. Tüpfelnägel weisen kleine, linear angeordnete, etwa stecknadelkopfgroße Einsenkungen in der Nagelmatrix – dem Bereich, von dem das Nagelwachstum ausgeht – auf. Die gelblich-bräunlichen Ölflecken entstehen, wenn sich eine Psoriasis unter dem Nagel – im Nagelbett – bildet. Die Nagelpsoriasis ist häufig ein Anzeichen dafür, dass auch die Gelenke an Schuppenflechte erkrankt sind.

Die Schuppenflechte schlägt sich bei etwa einem Drittel der Erkrankten im Krankheitsverlauf auf die Gelenke nieder. Die sogenannte Psoriasis-Arthritis tritt meistens zusammen mit der Psoriasis an der Haut und an den Nägeln auf. Eine Psoriasis-Arthritis ohne jedwede Haut- oder Nagelbeteiligung kommt äußerst selten vor. Grundsätzlich können alle Gelenke erkranken – im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis typischerweise auch die Finger- und Zehenendgelenke und oft auch alle Gelenke eines Fingers oder einer Zehe. Um die erkrankten Gelenke herum kann es zu Verknöcherungen kommen, wodurch sich die Beweglichkeit der Gelenke stark vermindert. In vielen Fällen führt die Psoriasis-Arthritis zu erheblichen dauerhaften Einschränkungen.

Gesicherte Aussagen darüber, welche Form der Psoriasis in welchem Alter besonders häufig vorkommt, lassen sich nicht treffen. Hinsichtlich des Alters, in dem die Schuppenflechte erstmalig in Erscheinung tritt, werden jedoch grundsätzlich zwei Typen der Psoriasis unterschieden: Die Typ-I-Psoriasis ist durch das Auftreten vor dem 40. Lebensjahr – meist im Alter zwischen 15 und 25 Jahren – gekennzeichnet. Sie kommt bei etwa drei Viertel der Erkrankten vor, weist einen meist schweren Krankheitsverlauf mit häufigen Rückfällen auf und wird häufig vererbt. Die Typ-II-Psoriasis tritt erst nach dem 40. Lebensjahr – oftmals im Alter zwischen 50 und 60 Jahren – auf und verläuft ohne viele Rückfälle eher stabil. Sie gilt als seltener vererbbar und betrifft etwa ein Viertel der Erkrankten.

Fachkundige Mediziner werden die Schuppenflechte in der Regel aufgrund des Erscheinungsbildes der Haut erkennen können. Meist wird auch gefragt, ob Familienmitglieder an Psoriasis erkrankt sind oder waren. Wenn diese Frage bejaht wird, dann ist die Diagnose im Grunde bereits gebahnt. Diagnostisch besonders bedeutsam sind die Phänomene des „letzten Häutchens“, auch Auspitz-Phänomen genannt, und des „blutigen Taus“. Kratzt man an den erkrankten Hautstellen die Schuppen ab, erscheint darunter ein glänzendes, zusammenhängendes dünnes Häutchen, das sogenannte letzte Häutchen. Diese unterste Zellschicht der Oberhaut bildet die Grenze zur Bindegewebsschicht. Lässt sich das dünne letzte Häutchen ablösen und entstehen darunter punktförmige kleine Blutungen, der sogenannte blutige Tau, dann ist dies ein sicheres Zeichen für eine Schuppenflechte. Durch eine Biopsie, bei der eine kleine Hautprobe entnommen und zur Untersuchung in ein Labor gegeben wird, kann die Diagnose im Zweifelsfall erhärtet bzw. gesichert werden.

Wir machen beim Deutschen Psoriasis Bund leider immer wieder die Erfahrung, dass viele Dermatologen nicht gemäß der „S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris“ behandeln – einige scheinen diese Leitlinie gar nicht zu kennen. Die Entwicklungen der letzten zehn Jahre im Bereich der therapeutischen Möglichkeiten haben offenbar nicht alle Dermatologen erreicht. Nicht selten heißt es immer noch, die Psoriasis könne im Grunde gar nicht adäquat behandelt werden – was inzwischen jedoch längst überholt ist.

In Deutschland gibt es eine erhebliche Schieflage beim Zugang zu den erforderlichen Therapien. Ob an Schuppenflechte erkrankte Menschen die notwendigen – leitliniengerechten – Therapien erhalten, hängt stark von ihrem Wohnort und von den versorgenden Dermatologen ab. Die teils eklatante Unter- und Fehlversorgung der Psoriasis-Patienten beruht jedoch nicht allein auf Unkenntnis der therapeutischen Möglichkeiten, sondern ist auch auf oktroyierte wirtschaftliche Zwänge der Mediziner zurückzuführen. Das liegt nicht zuletzt auch an den zahlreichen, weitgehend intransparenten Versorgungsverträgen in den Bezirken der Kassenärztlichen Vereinigungen und an den Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die wie Damokles-Schwerter über den Arztpraxen hängen. Gerade im Bereich der Versorgung mit den relativ teuren biotechnologisch hergestellten Systemtherapeutika sind deutliche regionale Unterschiede bei der Verordnung zu verzeichnen, die anders nicht erklärt werden können.

Weitestgehend auf der sicheren Seite sind Psoriasis-Patienten, wenn sie sich an Dermatologen wenden, die dem PsoNet bzw. einem der regionalen Psoriasisnetze in Deutschland angeschlossen sind. Diese PsoNet-Ärzte orientieren sich bei der Behandlung der Schuppenflechte an der S3-Leitlinie, tauschen sich untereinander aus und besuchen regelmäßig Fortbildungsveranstaltungen.

Gerade auch mit Blick auf die nicht zu unterschätzenden Begleiterkrankungen sollten Menschen mit Psoriasis unbedingt erfahrene bzw. fachkundige Dermatologen aufsuchen, damit – sofern erforderlich – eine enge Abstimmung mit dem Hausarzt oder einem anderen Facharzt erfolgen kann. Vor dem Hintergrund, dass viele Erkrankte im Laufe der Zeit eine Psoriasis-Arthritis entwickeln, achten fachkundige Dermatologen auch auf Gelenkbeschwerden und überweisen bei Bedarf an einen Rheumatologen.

Grundsätzlich gilt: Psoriasis-Patienten sollten die therapeutischen Möglichkeiten kennen, um mit ihren Dermatologen auf Augenhöhe über die Behandlung ihrer Schuppenflechte sprechen zu können. Deshalb hat der Deutsche Psoriasis Bund mit seiner „Patientenleitlinie zur Behandlung der Psoriasis der Haut“ auch eine laienverständliche Version der S3-Leitlinie herausgegeben. Denn nur wenn die Patienten wissen, welche Behandlungsmöglichkeiten es gibt und sie auch grob einsortieren können, welche Therapien für sie eventuell infrage kommen, können sie diese auch bei ihren Dermatologen einfordern.

Die Schuppenflechte ist eine entzündliche Erkrankung, die sich nicht nur auf die Haut, sondern auf den gesamten Körper erstreckt. Dabei spielen Zytokine – das sind entzündungsvermittelnde Botenstoffe – eine wichtige Rolle. Bei der Psoriasis kommen diese Botenstoffe in der Haut und oft auch in den Gelenken vermehrt vor. Mit der durch die Botenstoffe ausgelösten Entzündungsaktivität können auch einige Begleiterkrankungen entstehen, die offenbar von der Dauer und der Schwere der Psoriasis abhängen. Je länger und je schwerer man an Schuppenflechte erkrankt ist, desto größer scheint das Risiko, Begleiterkrankungen zu entwickeln. Da diese Begleiterkrankungen sogar bei Kindern mit Psoriasis gehäuft auftreten, wird auch hier von einer genetischen Empfänglichkeit ausgegangen.

Zahlreiche Studien zeigen, dass andere schwere systemische Erkrankungen gehäuft gleichzeitig mit der Schuppenflechte vorkommen. Dies sind in erster Linie Herz-Kreislauf-Leiden wie Bluthochdruck und Arterienverkalkung, aber auch Fettstoffwechselstörungen, Übergewicht, Diabetes mellitus und die chronisch-entzündliche Darmerkrankung Morbus Crohn. Das Zusammenspiel aus Übergewicht, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen und Diabetes mellitus wird auch als metabolisches Syndrom bezeichnet – dieses erhöht das Risiko, an Herz-Kreislauf-Erkrankungen und deren Komplikationen wie Herzinfarkt und Schlaganfall zu erkranken. Das metabolische Syndrom wird bei Menschen mit Schuppenflechte etwa doppelt so häufig festgestellt wie bei Gesunden. Das Risiko für einen Herzinfarkt steigt mit der Schwere der Schuppenflechte gerade auch bei jüngeren Menschen an. Aus dem bis zu vierfach erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen resultiert im statistischen Mittel eine frühere Sterblichkeit von Menschen mit Psoriasis. Depressionen und Erektionsstörungen sind Studien zufolge ebenfalls häufige Begleiterkrankungen. Trotz einer hohen Anzahl an Studien lassen sich über die kausalen Zusammenhänge zwischen der Psoriasis und ihren Begleiterkrankungen jedoch keine belastbaren abschließenden Aussagen treffen.

An Psoriasis erkrankte Menschen haben einen enormen Leidensdruck. Zuvorderst leiden sie natürlich an der Erkrankung selbst und an etwaigen Begleiterkrankungen. Da die Schuppenflechte jedoch gesellschaftlich äußerst negativ besetzt und in hohem Maße stigmatisiert ist, sehen sich die Erkrankten zudem sehr häufig auch mit erheblichen psychosozialen Belastungen konfrontiert.

In einer Gesellschaft, in der das äußere Erscheinungsbild eines Menschen von großer Bedeutung ist, kann ein von der Norm abweichendes Hautbild äußerst belastend sein. Viele an Psoriasis erkrankte Menschen haben nicht nur Probleme, sich selbst anzunehmen und zu akzeptieren, sondern sie schützen unbewusst auch ihr soziales Umfeld. Sie verstecken sich und ihre Erkrankung – die Schuppenflechte wird unsichtbar. So muss sich ihr Umfeld nicht mit einem anderen Körperbild auseinandersetzen. Die Erkrankten schützen damit auch sich selbst vor Blicken und Bemerkungen, die auf Unverständnis und Unkenntnis ihres sozialen Umfelds schließen lassen. Denn Unwissenheit und Vorurteile über die Erkrankung sind in der Gesellschaft leider immer noch weit verbreitet – beispielsweise glauben nach wie vor viele Menschen, dass die Schuppenflechte ansteckend sei oder von mangelnder Hygiene herrühre.

Fast alle Menschen mit Schuppenflechte können von Ausgrenzungs- und Diskriminierungserfahrungen berichten – oder erwarten bzw. befürchten diese zumindest. Selbstisolation und Rückzug aus Scham und Angst vor Ablehnung sind eine häufige Folge. Viele Menschen leiden aufgrund ihrer Psoriasis und der einhergehenden negativen sozialen Erfahrungen bzw. Befürchtungen an depressiven Störungen oder anderen psychischen Erkrankungen.

Auch wenn die Schuppenflechte ursächlich nicht heilbar ist, können ihre Symptome heutzutage relativ gut behandelt werden. Die verschiedenen bewährten Behandlungsmöglichkeiten lassen sich drei Kategorien zuordnen: topische bzw. lokale, physikalische und systemische bzw. innerliche Therapien.

Topische Therapien werden direkt dort angewendet, wo sie ihre Wirkung entfalten sollen. Bei der Psoriasis sind dies meist arzneimittelhaltige Salben, Cremes oder Lotionen, die auf die erkrankten Hautstellen aufgetragen – also lokal angewendet – werden und entzündungshemmend wirken.

Therapieverfahren, denen physikalische Methoden bzw. Prinzipien zugrunde liegen, werden als physikalische Therapien bezeichnet. Sonnenlicht und Meerwasser haben erwiesenermaßen einen positiven Effekt auf die an Psoriasis erkrankte Haut. Während sich die Klimatherapie die natürlichen Gegebenheiten, beispielsweise an der See oder im Hochgebirge, zunutze macht, beruhen die übrigen Behandlungsmethoden mit UV-Licht und gegebenenfalls Salzwasser im Grunde darauf, diese natürliche Therapie künstlich nachzuahmen. Der positive Effekt des UV-Lichts auf die Schuppenflechte kann mit bestimmten photosensibilisierenden Arzneimitteln noch verstärkt werden.

Systemische Therapien entfalten ihre Wirkung im gesamten Körper bzw. Organismus. Bei der Psoriasis sind dies in der Regel Arzneimittel, die mittels Tabletten oder Spritzen verabreicht werden und in den psoriatischen Entzündungsprozess im Immunsystem eingreifen bzw. diesen blockieren. Bei den Systemtherapeutika kann weiter zwischen chemisch hergestellten Arzneimitteln, häufig auch als konventionelle Systemtherapeutika bezeichnet, und biotechnologisch, mithilfe lebender Zellen, hergestellten Arzneimitteln, den Biologika und ihren Nachahmerprodukten, den Biosimilars, unterschieden werden. Aktuell konzentriert sich die Arzneimittelforschung und -entwicklung auf Biologika und Biosimilars – das sind die neuesten Therapieansätze.

Welche Therapie letztlich angewendet werden kann bzw. sollte, hängt nicht nur von der Ausprägungsform, der Lokalisation und dem Schweregrad der Schuppenflechte sowie von etwaigen Begleiterkrankungen ab, sondern es müssen immer auch die persönlichen Lebensumstände der Erkrankten berücksichtigt werden. Hinzu kommt, dass die Psoriasis individuell sehr verschieden ist – und auch die verfügbaren Therapien wirken nicht bei allen Patienten gleichermaßen gut und langanhaltend. Oftmals müssen Erkrankte erst viele verschiedene Therapien ausprobieren bis sie die für sie geeignete Behandlung finden. Deshalb ist es umso wichtiger, dass den an Schuppenflechte erkrankten Menschen eine möglichst große Bandbreite an Therapien zur Verfügung steht.

Meine Empfehlung: Werden Sie Mitglied im Deutschen Psoriasis Bund. Wir sind eine gemeinnützige und unabhängige, bundesweit tätige Selbsthilfeorganisation von und für Menschen mit Schuppenflechte. Bei uns erhalten Sie qualitätsgesicherte Informationen zu Ihrer Erkrankung und zu aktuellen und anerkannten Therapiemöglichkeiten. Unsere Verbandszeitschrift PSO Magazin, unsere Broschüren und zahlreichen Info-Blätter zu allen möglichen Aspekten der Schuppenflechte halten Sie stets auf dem Laufenden. Bei unseren Veranstaltungen, Seminaren und Workshops – oder auch in unseren regionalen Selbsthilfegruppen – können Sie nicht nur eine Menge lernen, sondern sich vor allem auch mit anderen Erkrankten über Ihre Erfahrungen persönlich austauschen. Sie sind nicht allein mit Ihrer Schuppenflechte. Hier bekommen Sie Halt, Unterstützung und wertvolle Tipps zum Umgang mit Ihrer chronischen Erkrankung im Alltag. Überdies vertritt der Deutsche Psoriasis Bund auf allen gesellschaftlichen und politischen Ebenen die Interessen und Belange der Menschen mit Schuppenflechte. Wir streiten für eine bessere medizinische Versorgung und für einen besseren Umgang mit den Erkrankten in unserer Gesellschaft. Wir setzen uns auch für Sie ein – unterstützen Sie uns dabei!