Endometriose: Symptome, Diagnostik und Beratung in der Apotheke

Endometriose zählt zu den häufigsten gynäkologischen Erkrankungen. Sie wird zunehmend öffentlich thematisiert und auch häufiger diagnostiziert – das hat ihr paradoxerweise den Ruf einer Modekrankheit eingebracht. Dabei ist Endometriose eine chronische Erkrankung, die für Betroffene mit erheblichen Beschwerden und Einschränkungen verbunden sein kann. Wie viele Frauen tatsächlich betroffen sind, lässt sich jedoch nicht verlässlich beziffern. Bis eine Endometriose erkannt wird, vergehen nach wie vor häufig mehrere Jahre.

Ein wesentlicher Grund für diese Verzögerung ist die gesellschaftliche Normalisierung von Regelschmerzen: Viele Betroffene wachsen mit der Vorstellung auf, dass Schmerzen während der Menstruation dazugehören – eine Haltung, die auch im medizinischen Versorgungsalltag lange Zeit wenig hinterfragt wurde. Obwohl die Diagnostik in den vergangenen Jahren erhebliche Fortschritte gemacht hat, profitieren Betroffene noch nicht überall gleichermaßen von diesen Entwicklungen.

Endometriose – wenn gebärmutterschleimhautähnliches Gewebe außerhalb der Gebärmutter wächst

Bei Endometriose findet sich gebärmutterschleimhautähnliches Gewebe außerhalb der Gebärmutterhöhle. Betroffen sein können unter anderem die Eierstöcke, Eileiter, das Bauchfell, die Harnblase, der Darm oder selten auch entferntere Organe wie die Lunge.

Das gebärmutterschleimhautähnliche Gewebe kann auf zyklische Hormonschwankungen reagieren und sich im Verlauf des Menstruationszyklus verändern. Dabei können auch Einblutungen auftreten. Die Erkrankung geht mit entzündlichen Prozessen im umliegenden Gewebe einher, die langfristig unter anderem die Entstehung von Zysten, Verwachsungen und Vernarbungen begünstigen können.

Ursachen und Risikofaktoren der Endometriose

Bei Endometriose handelt es sich um eine komplexe, multifaktorielle, chronisch-entzündliche Erkrankung, die sich auf viele Lebensbereiche der Betroffenen auswirken kann. Die genauen Ursachen ihrer Entstehung sind bis heute nicht abschließend geklärt. Nach heutigem Kenntnisstand entsteht Endometriose durch das Zusammenspiel genetischer, hormoneller, immunologischer und entzündlicher Faktoren. Verschiedene Entstehungstheorien versuchen zu erklären, wie sich Endometrioseherde entwickeln. Keine dieser Theorien kann jedoch alle Erscheinungsformen der Erkrankung vollständig erklären.

Fünf Verbünde erforschen die Endometriose

Viele Fragen zur Entstehung, Diagnostik und Behandlung der Endometriose sind noch offen. Fünf interdisziplinäre Forschungsverbünde untersuchen deshalb unterschiedliche Aspekte der Erkrankung – von Schmerzen und Unfruchtbarkeit über Krankheitsmechanismen bis hin zu Ernährung und Stoffwechsel.

Symptome der Endometriose

Die Beschwerden einer Endometriose sind individuell sehr unterschiedlich ausgeprägt. Sie reichen von vollständiger Beschwerdefreiheit bis hin zu starken chronischen Schmerzen und eingeschränkter Fertilität. Die Erkrankung wird häufig zufällig im Rahmen einer Kinderwunschabklärung entdeckt.

Typische Symptome einer Endometriose sind:

• Starke oder zunehmende menstruationsbedingte Schmerzen (Dysmenorrhö)
• Schmerzen, die bereits vor Beginn der Menstruation einsetzen oder über die Blutung hinaus anhalten können
• Chronische oder wiederkehrende Beckenschmerzen, teilweise mit Ausstrahlung in Rücken oder Beine
• Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie)
• Schmerzen beim Stuhlgang (Dyschezie) und/oder Wasserlassen (Dysurie), insbesondere zyklusabhängig
• Zyklusabhängige gastrointestinale Beschwerden wie Blähungen, Völlegefühl, Verstopfung, Durchfall oder Übelkeit.
• Endobelly: So bezeichnen Betroffene eine ausgeprägte Aufblähung des Bauches im Zusammenhang mit Endometriose. Der Bauch kann sich innerhalb kürzester Zeit deutlich vergrößern und so stark vorgewölbt sein, dass Betroffene aussehen, als wären sie schwanger. Begleitend können Druckgefühl oder Schmerzen auftreten.
• Fatigue (ausgeprägte Erschöpfung)
• Eingeschränkte Fertilität beziehungsweise unerfüllter Kinderwunsch

Die vielfältige und häufig unspezifische Symptomatik kann die Diagnose erschweren und wesentlich zur oft jahrelangen Diagnoseverzögerung beitragen.

Dem Barmer-Arztreport zufolge sind Frauen mit Endometriose außerdem überdurchschnittlich häufig von weiteren gesundheitlichen Beschwerden betroffen. Besonders oft werden Bauch- und Beckenschmerzen festgestellt, etwa doppelt so häufig wie bei Frauen gleichen Alters ohne Endometriose. Auch Migräne und Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems treten häufiger auf. Darüber hinaus können psychische Belastungen wie depressive Episoden und Angststörungen mit der Erkrankung einhergehen.

Diagnostik der Endometriose

Die Diagnostik der Endometriose basiert auf einer sorgfältigen endometriose-spezifischen Anamnese, der gynäkologischen Untersuchung sowie einer gezielten Bildgebung. Bei Verdacht auf Endometriose empfiehlt die aktuelle S2k-Leitlinie die transvaginale Sonographie (TVS) als primäres bildgebendes Verfahren. Bietet sie keine ausreichende diagnostische Sicherheit, kann ergänzend eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Beckens sinnvoll sein.

Eine endgültige Sicherung der Verdachtsdiagnose ist nur durch den histologischen Nachweis anhand einer Gewebeprobe möglich. Da hierfür eine Operation erforderlich wäre, ist eine histologische Sicherung jedoch nicht in jeder Situation sinnvoll oder notwendig. Aufgrund der Weiterentwicklung der Bildgebung kann die Diagnose mit Ausnahme der peritonealen Endometriose mittels Sonographie oder MRT ausreichend zuverlässig gestellt werden.

Welche Rolle spielt die transvaginale Sonographie?

Gemeinsam mit Anamnese und gynäkologischer Untersuchung ermöglicht eine gezielte TVS eine Einschätzung des Ausmaßes einer Endometriose oder Adenomyose. Untersucht werden können unter anderem eine ovarielle oder tiefe Endometriose sowie eine Adenomyose. Auch eine mögliche Beteiligung des Darms oder Hinweise auf Verwachsungen im Bereich des Douglasraums können sonographisch beurteilt werden.

Entscheidend ist, dass gezielt nach Zeichen einer Endometriose oder Adenomyose gesucht und die Untersuchung entsprechend durchgeführt wird. Die Aussagekraft hängt daher auch von der Erfahrung der Untersuchenden ab. Eine wesentliche Grenze der Sonographie stellen oberflächliche peritoneale Endometrioseherde dar.

Ein unauffälliger Ultraschallbefund schließt eine Endometriose daher nicht aus. Bestehen typische Beschwerden trotz unauffälliger Vorbefunde fort, kann eine erneute Abklärung in einer endometrioseerfahrenen Praxis oder Klinik sinnvoll sein.

Erste Hinweise auf eine frühere Diagnosestellung

Aktuelle Daten des Barmer-Arztreports zeigen, dass in Deutschland heute deutlich mehr Frauen die Diagnose Endometriose erhalten als noch vor 20 Jahren. Dies wird nicht als Hinweis auf eine Zunahme der Erkrankung gewertet, sondern vor allem auf ein gestiegenes Bewusstsein und Fortschritte in der Diagnostik zurückgeführt. Gleichzeitig erfolgt die Erstdiagnose heute im Durchschnitt in einem jüngeren Alter. Die Autorinnen und Autoren des Reports sehen darin einen wichtigen Schritt hin zu einer früheren Diagnosestellung und einer passgenaueren Versorgung – gehen jedoch weiterhin von einer relevanten Unterdiagnose aus.

Endometriose und Kinderwunsch

Bei einem erheblichen Teil der Betroffenen wird die Endometriose erst im Rahmen einer Kinderwunschabklärung diagnostiziert. Die genauen Mechanismen, durch die Endometriose die Fertilität beeinträchtigen kann, sind bislang nicht vollständig geklärt. Diskutiert werden unter anderem entzündungsbedingte Veränderungen der Eierstock- und Eileiterfunktion, Verwachsungen, die den Transport der Eizelle erschweren können, Veränderungen der Eizellqualität sowie Veränderungen der Gebärmutterschleimhaut, die die Einnistung einer befruchteten Eizelle beeinträchtigen können. Auch bei durchgängigen Eileitern kann die Fertilität eingeschränkt sein.

Endometriose kann die Fruchtbarkeit beeinträchtigen, schließt eine Schwangerschaft jedoch nicht aus. Die Behandlung bei bestehendem Kinderwunsch richtet sich nach der individuellen Situation und berücksichtigt sowohl die Ausprägung der Erkrankung als auch weitere Einflussfaktoren auf die Fertilität.

Die operative Entfernung von Endometrioseherden kann die Fertilität verbessern und die Chancen auf eine Schwangerschaft erhöhen. Ob und in welchem Umfang eine operative Behandlung sinnvoll ist, sollte jedoch individuell unter Berücksichtigung der Endometrioseform, der Beschwerden, des Alters, der ovariellen Reserve sowie eines bestehenden Kinderwunsches entschieden werden.

Hormonelle Therapien können Endometriosebeschwerden wirksam lindern. Bei bestehendem Kinderwunsch werden sie für den Schwangerschaftsversuch in der Regel beendet. Eine alleinige hormonelle Therapie verbessert die Schwangerschaftschancen nach dem Absetzen nach bisheriger Evidenz nicht und wird daher nicht mit dem Ziel eingesetzt, die Fertilität zu steigern.

Besteht zusätzlich der Verdacht auf eine Adenomyose, sollte diese im Rahmen der Kinderwunschabklärung berücksichtigt werden. Eine Adenomyose kann die Chancen auf eine Schwangerschaft sowie den weiteren Schwangerschaftsverlauf ungünstig beeinflussen und sollte daher in die weitere Behandlungsplanung einbezogen werden.

Behandlung der Endometriose

Endometriose ist eine chronische Erkrankung, die derzeit nicht heilbar ist. Ziel der Behandlung ist es, endometriosebedingte Beschwerden zu lindern, die Lebensqualität zu verbessern sowie funktionelle Einschränkungen und mögliche Organschäden zu vermeiden. Die Therapie wird individuell an die Beschwerden, die Endometrioseform und -ausprägung, das Alter, einen bestehenden Kinderwunsch sowie die Präferenzen und Lebenssituation der Betroffenen angepasst. Je nach individueller Situation kommen hormonelle und schmerzlindernde Medikamente, operative Verfahren sowie unterstützende nicht-medikamentöse Maßnahmen einzeln oder in Kombination zum Einsatz.

Hormonelle Therapie

Östrogen spielt eine zentrale Rolle bei der Endometriose und fördert Wachstum und Aktivität der Endometrioseherde. Das Grundprinzip der hormonellen Therapie besteht daher darin, die Östrogenwirkung beziehungsweise den Östrogenspiegel zu senken und möglichst eine Amenorrhoe zu erreichen. Eine langfristige, kontinuierliche Behandlung kann Endometriose-assoziierte Schmerzen und Blutungsbeschwerden reduzieren und nach einer Operation dazu beitragen, das Wiederauftreten der Erkrankung hinauszuzögern. Bei einer Adenomyose ist eine therapeutische Amenorrhoe für eine wirksame Linderung der Beschwerden von besonderer Bedeutung.

Zum Einsatz kommen insbesondere Gestagene wie Dienogest sowie GnRH-Antagonisten und GnRH-Agonisten. Darüber hinaus können kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) und weitere Gestagene, auch in anderen Applikationsformen wie einem gestagenhaltigen Intrauterinsystem oder Vaginalring, eingesetzt werden. Nicht alle dieser Therapieoptionen sind für die Behandlung der Endometriose zugelassen und können daher einen Off-Label-Use darstellen.

Eine Besonderheit stellt Dydrogesteron dar: Bei Kinderwunsch kann es zyklisch eingesetzt werden, da es den Eisprung nicht hemmt und somit eine Schwangerschaft grundsätzlich möglich bleibt. Bei GnRH-Therapien kann je nach Wirkstoff und Dosierung eine begleitende Add-back-Therapie erforderlich sein. Welche hormonelle Therapie gewählt wird, richtet sich unter anderem nach den Beschwerden, vorausgegangenen Therapien, möglichen Nebenwirkungen und der individuellen Lebenssituation der Patientin.

Ernährung und Nahrungsergänzungsmittel

Patientinnen mit Endometriose sollte eine gesunde, vitamin- und ballaststoffreiche Ernährung empfohlen werden. Spezielle Diäten oder der Verzicht auf bestimmte Lebensmittel sind ohne entsprechende Indikation, beispielsweise eine Nahrungsmittelunverträglichkeit, nicht angezeigt. Für den Einfluss bestimmter Ernährungsformen auf endometriosebedingte Schmerzen ist die Datenlage bislang begrenzt.

Auch verschiedene Nahrungsergänzungsmittel und pflanzliche Präparate wurden zur Linderung von Dysmenorrhoe und Endometriose-Beschwerden untersucht. Positive Daten zur Schmerzreduktion liegen unter anderem für Omega-3-Fettsäuren, Vitamin E sowie Kombinationen aus Vitamin E und C vor.

Schmerztherapie

Bei endometrioseassoziierten Schmerzen können unterschiedliche Schmerzmechanismen eine Rolle spielen. Die medikamentöse Behandlung richtet sich daher nach Intensität, Lokalisation und Charakter der Beschwerden sowie dem zugrunde liegenden Schmerzmechanismus.

Schmerzmechanismus	Wie kann sich der Schmerz äußern?	Mögliche medikamentöse Therapie*
Nozizeptiv	z. B. ziehend, drückend oder krampfartig; etwa bei tiefer Endometriose	Nichtopioidanalgetika, insbesondere NSAR; weitere Optionen sind Metamizol oder Paracetamol; in ausgewählten Fällen Opioide
Neuropathisch	z. B. brennend, elektrisierend oder einschießend; ggf. mit Kribbeln, Taubheitsgefühl oder Überempfindlichkeit	Trizyklische Antidepressiva, SNRI, Antikonvulsiva sowie in ausgewählten Fällen cannabisbasierte Arzneimittel
Noziplastisch	länger anhaltende, teils diffuse Schmerzen bei veränderter Schmerzverarbeitung	Trizyklische Antidepressiva, SNRI, Antikonvulsiva sowie in ausgewählten Fällen cannabisbasierte Arzneimittel

* Die Schmerzmechanismen können sich überschneiden. Welcher Schmerzmechanismus im Vordergrund steht, wird anhand der Schmerzanamnese und weiterer Befunde ärztlich beurteilt. Die beschriebenen Schmerzmerkmale können PTA als Orientierung im Beratungsgespräch dienen. Die Zuordnung der einzelnen Medikamentenklassen zu den verschiedenen Schmerzmechanismen basiert laut Leitlinie auf den Erfahrungen der Autorinnen und Autoren.

Zur symptomatischen Behandlung Endometriose-assoziierter Schmerzen können Analgetika eingesetzt werden. Bei chronischen Beschwerden können unterschiedliche Schmerzmechanismen beteiligt sein. Die medikamentöse Schmerztherapie sollte daher an den jeweils zugrunde liegenden Schmerzmechanismus angepasst werden. Liegt eine chronische Schmerzstörung vor, empfiehlt die Leitlinie eine interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie.

Psychische Belastung

Psychische Begleiterkrankungen und psychosoziale Belastungen sollten frühzeitig erkannt und bei Bedarf berücksichtigt werden. Endometriose kann die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen und ist unter anderem mit Depressionen, Angsterkrankungen und Essstörungen assoziiert. Chronische Schmerzen, die häufig lange Diagnoseverzögerung, Einschränkungen im Alltag sowie ein unerfüllter Kinderwunsch können zu einer erheblichen psychischen Belastung beitragen und Depressionen, Ängste oder anhaltendes Grübeln (Rumination) begünstigen. Die Leitlinie empfiehlt daher bei Patientinnen mit Endometriose im Rahmen der gynäkologischen psychosomatischen Grundversorgung auch eine Untersuchung auf Angst und Depression.

Je nach individueller Situation können eine psychosoziale Beratung der Endometriose-Vereinigung sowie Angebote von Selbsthilfegruppen eine wichtige Ergänzung der Behandlung sein.

Wenn Betroffene jahrelang nicht ernst genommen werden

Gerade hier kann die Apotheke einen wichtigen Unterschied machen. PTA können Endometriose oder Adenomyose nicht diagnostizieren. Sie können aber zuhören, Beschwerden ernst nehmen und Betroffenen vermitteln, dass ihre Erfahrungen und Einschränkungen wahrgenommen werden.

Denn hinter der oft jahrelangen Suche nach einer Diagnose stehen nicht nur Schmerzen und andere körperliche Beschwerden. Viele Betroffene berichten, dass ihre Beschwerden über lange Zeit bagatellisiert oder als normale Regelschmerzen abgetan wurden – teilweise begleitet von wenig einfühlsamen oder herablassenden Bemerkungen. Solche Erfahrungen können verunsichern und dazu führen, dass Betroffene ihre eigene Wahrnehmung zunehmend infrage stellen und die Bedeutung ihrer Beschwerden selbst unterschätzen.

In der Beratung lohnt es sich deshalb, nicht nur nach Regelschmerzen zu fragen, sondern danach, was die Beschwerden für den Alltag bedeuten: Kann die Patientin während ihrer Menstruation arbeiten oder zur Schule gehen? Muss sie ihren Alltag nach der Verfügbarkeit einer Toilette ausrichten? Wie häufig muss sie Menstruationsprodukte wechseln? Benötigt sie regelmäßig Schmerzmittel? Solche Fragen helfen, das tatsächliche Ausmaß der Belastung sichtbar zu machen – ohne die Erfahrungen der Patientin zu bewerten oder zu relativieren.

PTA können damit etwas leisten, das nach wiederholten negativen Erfahrungen besonders wichtig sein kann: aufmerksam zuhören, das Erlebte nicht infrage stellen und die Beschwerden ernst nehmen. Auch der Hinweis, dass andere Betroffene ähnliche Erfahrungen gemacht haben und Unterstützung verfügbar ist, kann entlasten.

Orientierung und Unterstützung in der Apothekenberatung

Bei der Suche nach geeigneten Anlaufstellen kann die Apotheke konkret unterstützen. Die Endometriose-Vereinigung Deutschland bietet eine bundesweite Übersicht über zertifizierte Einrichtungen sowie von Betroffenen empfohlene Praxen und Kliniken. Darüber hinaus stehen Betroffenen und Angehörigen kostenfreie psychosoziale Beratungsangebote sowie eine Beratung zu Endometriose und Kinderwunsch zur Verfügung. Ein Hinweis auf diese Angebote kann die medizinische Versorgung sinnvoll ergänzen.

Da Endometriose bereits in jungen Jahren auftreten kann, kann außerdem auf „Jung und Endo“, ein Angebot der Endometriose-Vereinigung Deutschland e. V., hingewiesen werden. Es richtet sich speziell an Jugendliche und junge Erwachsene und kann beispielsweise für junge Kundinnen mit starken Regelschmerzen eine hilfreiche Anlaufstelle sein.

Auch digitale Angebote können das Selbstmanagement im Alltag unterstützen. Die Endo-App ist eine im DiGA-Verzeichnis des BfArM gelistete digitale Gesundheitsanwendung für Frauen mit Endometriose. Sie bietet unter anderem ein Symptomtagebuch sowie Informationen, Übungen und praktische Strategien zu Themen wie Schmerzen, Bewegung, Entspannung und Ernährung und ist als Ergänzung zur medizinischen Behandlung vorgesehen. Die App kann ärztlich oder psychotherapeutisch verordnet werden; für gesetzlich Versicherte werden die Kosten von der Krankenkasse übernommen.

Die Apotheke kann die verlorenen Jahre bis zur Diagnose nicht zurückgeben. Aber sie kann dazu beitragen, dass Betroffene mit ihren Beschwerden nicht erneut alleinbleiben.

Wann sollte eine gynäkologische Abklärung empfohlen werden?

PTA sind häufig eine der ersten Anlaufstellen für Frauen mit wiederkehrenden Menstruationsbeschwerden. Ein aufmerksames Beratungsgespräch kann dazu beitragen, mögliche Warnsignale zu erkennen und Betroffene zu einer gynäkologischen Abklärung zu ermutigen. Eine gynäkologische Abklärung ist insbesondere zu empfehlen, wenn:

• Menstruationsschmerzen über mehrere Zyklen hinweg zunehmen oder sich verändern,
• NSAR oder andere analgetische Maßnahmen keine ausreichende Linderung verschaffen,
• Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, beim Stuhlgang oder Wasserlassen auftreten, insbesondere wenn sie zyklusabhängig sind,
• chronische oder wiederkehrende Beckenschmerzen bestehen,
• sehr starke Blutungen, ein Eisenmangel oder eine Anämie vorliegen,
• ein unerfüllter Kinderwunsch ohne erkennbare andere Ursache vorliegt oder
• die Beschwerden zu wiederholten Fehlzeiten in Schule, Ausbildung oder Beruf oder zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität führen.

PTA-Wissen kompakt:

• Endometriose erkennen: Starke oder zunehmende Menstruationsschmerzen sind ein wichtiges Leitsymptom. Auch Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, zyklusabhängige Darm- oder Blasenbeschwerden, chronische Beckenschmerzen, Fatigue und ein unerfüllter Kinderwunsch können auf eine Endometriose hinweisen.
• Beschwerden richtig einordnen: Die Stärke der Beschwerden lässt keinen Rückschluss auf das Ausmaß der Erkrankung zu. Endometriose kann starke Beschwerden verursachen, aber auch weitgehend symptomlos verlaufen.
• Diagnostik verstehen: Die transvaginale Sonographie ist das primäre bildgebende Verfahren. Ein unauffälliger Ultraschall schließt eine Endometriose jedoch nicht aus. Bei anhaltenden typischen Beschwerden kann eine gezielte Abklärung in einer endometrioseerfahrenen Praxis oder Klinik sinnvoll sein.
• Therapie individuell begleiten: Die Behandlung richtet sich nach Beschwerden, Form und Ausprägung der Endometriose, Lebenssituation und Kinderwunsch. Hormonelle und operative Therapien sowie unterstützende nicht-medikamentöse Maßnahmen können einzeln oder kombiniert eingesetzt werden.
• In der Apotheke aufmerksam werden: Wiederholte Analgetikawünsche, zunehmende Menstruationsbeschwerden oder deutliche Einschränkungen im Alltag bieten Anlass, gezielt nachzufragen. PTA können Beschwerden ernst nehmen, Orientierung geben und bei Bedarf zu einer gynäkologischen beziehungsweise spezialisierten Abklärung ermutigen.

Hinweis: Wir danken der Endometriose-Vereinigung Deutschland e. V. für die Zusammenstellung weiterführender Informations- und Unterstützungsangebote für Betroffene.