Chronischer Scheidenpilz

Scheidenpilzinfektionen zählen zu den häufigsten gynäkologischen Erkrankungen. Die unkomplizierte akute Vaginalmykose lässt sich in der Regel rasch und zuverlässig mit lokal angewendeten Antimykotika behandeln. Bei einem Teil der Betroffenen kehrt die Infektion jedoch nach kurzer Zeit zurück, teils mit wiederkehrendem Verlauf. Wiederkehrende Infektionen können die Lebensqualität stark beeinträchtigen und stellen sowohl für die betroffene Frau als auch für das betreuende Fachpersonal eine besondere Herausforderung dar.

Von einer chronischen Scheidenpilzinfektion oder rezidivierenden Vaginalmykose sprechen Fachleute, wenn die typischen Symptome, also Juckreiz, Rötung, Schwellung und ein veränderter, in der Regel geruchloser Ausfluss, mehr als viermal pro Jahr auftreten. Die Infektion betrifft nicht nur die Scheide (Vagina), sondern häufig auch die Vulva, weshalb medizinisch korrekterweise von einer Vulvovaginalkandidose gesprochen wird.

Bei der chronisch rezidivierenden Vulvovaginalkandidose (RVVC) ist Candida albicans weiterhin der häufigste Erreger. Nicht-albicans-Arten treten jedoch bei wiederholten Infektionen häufiger auf als bei Erstinfektionen. Bei Candida glabrata besteht von Natur aus eine geringere Empfindlichkeit gegenüber Azol-Antimykotika wie Fluconazol, zusätzlich werden Resistenzen häufiger beobachtet. Candida krusei zeigt eine natürliche Unempfindlichkeit gegenüber Fluconazol. Wird dieser Erreger nachgewiesen, sollte daher auf ein alternativ wirksames Antimykotikum zurückgegriffen werden.

Wenn harmlose Hefen zum Problem werden

Hefepilze der Gattung Candida, insbesondere Candida albicans, sind natürliche Bewohner der Haut- und Schleimhautflora. Sie werden normalerweise durch das Immunsystem und die physiologische Vaginalflora kontrolliert. Erst bei einer stärkeren Vermehrung der Hefepilze führt die Besiedlung zu einer Entzündungsreaktion mit den typischen Beschwerden.

Das bloße Vorhandensein von Candida albicans ist normalerweise unbedenklich. Treffen mehrere begünstigende Faktoren zusammen, etwa hormonelle Veränderungen, eine geschwächte Abwehr oder lokale Reizungen, kann sich daraus eine Vaginalmykose entwickeln.

Besonders häufig betroffen sind Frauen mit geschwächtem Immunsystem, etwa infolge chronischer Erkrankungen wie Diabetes mellitus oder Schilddrüsenstörungen, ebenso wie Patientinnen unter Chemotherapie oder längerfristiger Antibiotikabehandlung. Auch psychischer Stress, hormonelle Veränderungen oder eine erbliche Veranlagung können die Anfälligkeit erhöhen.

Vaginalmykose und Östrogen

Ein weiterer Grund, warum Frauen im gebärfähigen Alter besonders häufig betroffen sind, liegt in der hormonellen Situation: Unter dem Einfluss von Östrogen lagert sich vermehrt Glykogen in die Zellen der Vaginalschleimhaut ein. Wird die schützende Laktobazillenflora gestört oder verändert sich das Milieu, können die daraus entstehenden Zuckerabbauprodukte das Wachstum von Candida albicans begünstigen. In der östrogenisierten Vagina ist eine Kolonisation daher häufiger, eine symptomatische Infektion entsteht jedoch meist erst durch zusätzliche Störfaktoren wie eine Dysbiose, lokale Abwehrschwäche oder eine Antibiotikatherapie.

Vaginalmykose und Schwangerschaft

Schwangere haben aufgrund der hormonellen Veränderungen und der natürlichen Anpassung des Immunsystems ein erhöhtes Risiko für Vaginalmykosen. Bei etwa jeder dritten Schwangeren lassen sich Hefepilze in der Scheidenflora nachweisen.

Der deutlich höhere Östrogenspiegel in der Schwangerschaft führt zu einer verstärkten Glykogeneinlagerung im Vaginalgewebe. Östrogene erleichtern zudem den Formwechsel des Pilzes hin zu seiner invasiveren, krankmachenden Variante. Candida kann über spezifische Andockstellen (Östrogenrezeptoren) auf diese Hormone reagieren, was das erhöhte Vorkommen während der Schwangerschaft zusätzlich erklärt.

Biofilm und chronische Entzündung

Candida albicans kann sich auf der Vaginalschleimhaut sowie auf Fremdmaterial wie Intrauterinpessaren zu stabilen Biofilmen organisieren. Innerhalb dieser strukturierten Zellverbände wandelt sich der Pilz von einem harmlosen Kommensalen zu einem potenziell pathogenen Erreger. Der Biofilm schützt ihn effektiv vor Antimykotika und Immunzellen. Dadurch kann Candida in der Schleimhaut persistieren und bei geschwächter lokalen Abwehr immer wieder entzündliche Episoden auslösen – ein zentraler Mechanismus chronisch-rezidivierender Vaginalmykosen.

Antibiotika als Risikofaktor

Nach einer Antibiotikatherapie entwickeln viele Frauen Pilzinfektionen im Intimbereich. Der Zusammenhang ist wissenschaftlich gut belegt, die zugrunde liegenden Mechanismen sind jedoch vielschichtig: Antibiotika können die schützende Laktobazillenflora beeinträchtigen und dadurch den vaginalen pH-Wert erhöhen. Fehlen diese Milchsäurebakterien, verliert die Vaginalschleimhaut ihren natürlichen Schutz und Candida albicans findet günstigere Wachstumsbedingungen.

Laktobazillen gelten als natürliche Gegenspieler von Hefen, da sie das Milieu durch Milchsäureproduktion sauer halten, antimikrobielle Substanzen bilden und um Nährstoffe und Haftstellen konkurrieren. Solange diese Flora intakt ist, bleibt Candida meist ein harmloser Mitbewohner. Wird sie jedoch durch Antibiotika, hormonelle Einflüsse oder lokale Reizungen gestört, steigt das Risiko einer Infektion.

Nicht alle Antibiotika wirken gleich stark auf das Milieu: Schmal wirksame Präparate wie Penicillin V, Makrolide oder Nitrofurantoin beeinträchtigen die Flora kaum oder nur vorübergehend. Nach einer Antibiotikatherapie kann es sinnvoll sein, die Vaginal- und Darmflora gezielt zu regenerieren, etwa durch probiotische Laktobazillenpräparate, insbesondere bei Frauen mit wiederkehrenden Infektionen oder bekannt empfindlicher Schleimhaut.

Therapie der chronisch rezidivierenden Vulvovaginalkandidose (RVVC)

Die lokale Behandlung mit Antimykotika bildet das Fundament jeder Therapie der Vulvovaginalkandidose. Akute Infektionen lassen sich meist erfolgreich mit topisch angewendeten Wirkstoffen behandeln, da diese direkt an der Vaginal- und Vulvaschleimhaut hohe Wirkstoffkonzentrationen erreichen und rasch zur Symptomlinderung führen. Bei ausgedehnten oder besonders beschwerdeintensiven Verläufen kann zusätzlich zur leitliniengerechten systemischen Suppression eine begleitende lokale Therapie erwogen werden.

Bei chronisch rezidivierender RVVC sollte die Behandlung auf mehreren Säulen beruhen: Dazu gehört die Abklärung möglicher Grunderkrankungen sowie Infektionsquellen aus Darm oder Mundraum, die als Reservoir dienen können; bei wiederholten Rezidiven kann eine ergänzende Behandlung dieser Bereiche (z. B. Mundspülungen mit Chlorhexidin oder eine unterstützende Darmsanierung) hilfreich sein. Systemische Antimykotika wie Fluconazol verteilen sich über den Blutkreislauf und erreichen tiefere Schleimhautschichten.

Ziel der Behandlung ist nicht die vollständige Eliminierung aller Hefen, sondern die Wiederherstellung eines stabilen mikrobiellen Gleichgewichts, in dem Candida albicans als Teil der natürlichen Flora bestehen kann, ohne Beschwerden zu verursachen.

Die Leitlinie empfiehlt bei chronischer RVVC eine systemische Langzeittherapie mit Fluconazol, um wiederkehrende Symptome zu kontrollieren und die Kolonisationslast dauerhaft zu senken. Fluconazol wirkt zuverlässig auf frei vorkommende Candida albicans-Zellen, erreicht aber etablierte Biofilme nur eingeschränkt. In vitro zeigen Nystatin und insbesondere Miconazol eine bessere Aktivität gegenüber frühen oder weniger stabilen Candida-Biofilmen als Fluconazol. Reife Biofilme bleiben jedoch hochresistent und erfordern eine speziesbezogene Therapie, ggf. Off-Label Ansätze. Die Kombination aus systemischer Suppression und lokaler Milieustabilisierung bleibt ein wichtiger Bestandteil des Behandlungskonzeptes.

Therapieempfehlung nach S2k-Leitlinie (AWMF 015/072, 09/2020)

Bei chronischer RVVC empfiehlt die Leitlinie eine überwiegend orale Therapie, häufig als suppressive Langzeitbehandlung. Bewährt hat sich das stufenweise Schema mit Fluconazol 200 mg:

• Woche 1: 200 mg oral an 3 Tagen pro Woche
• 2 Monate: 200 mg 1× wöchentlich (bei Beschwerde- bzw. Pilzfreiheit)
• 4 Monate: 200 mg alle 2 Wochen
• 6 Monate: 200 mg 1× monatlich

Dieses Regime kann die Rezidivrate deutlich senken; nach Absetzen sind jedoch erneute Schübe möglich. Alternativ wurde eine Erhaltungstherapie mit 150 mg Fluconazol 1× wöchentlich über 6 Monate untersucht.

Non-albicans-Arten

Bei Infektionen durch Non-albicans-Spezies, insbesondere Candida glabrata, sollten nach mykologischer Diagnostik alternative Wirkstoffe eingesetzt werden, insbesondere topisches Nystatin oder Ciclopiroxolamin. Candida krusei ist gegenüber Fluconazol wirkungslos; nach einer Clotrimazol-Primärtherapie kann ein Wechsel auf Nystatin oder Ciclopiroxolamin erfolgen.

Therapie in der Schwangerschaft

In der Schwangerschaft, besonders im 1. Trimenon, soll eine VVC laut Leitlinie mit topischem Clotrimazol behandelt werden, um Risiken für das ungeborene Kind zu minimieren. Systemisches Fluconazol und andere orale Triazole sind wegen möglicher Embryotoxizität zu vermeiden. Eine 6–7-tägige topische Behandlung in den letzten Schwangerschaftswochen wird empfohlen, um eine Kolonisation des Neugeborenen während der Geburt zu reduzieren. In der Schwangerschaft soll auf die Verwendung des Applikators verzichtet werden.

Partnerbehandlung

Die routinemäßige Behandlung asymptomatischer Partner wird nicht empfohlen. Bei Symptomen oder Hefenachweis beim Partner kann eine Einmalgabe von 150 mg Fluconazol in Erwägung gezogen werden.

Probiotika

Probiotische Präparate können nach Leitlinie einen prophylaktischen Nutzen haben, insbesondere bei chronischer RVVC. So zeigt beispielsweise Lactobacillus rhamnosus antagonistische Eigenschaften gegenüber Candida: Durch die Senkung des pH-Wertes, die Konkurrenz um Adhäsionsstellen sowie die Bildung antimikrobieller Metabolite hemmt er das Hefewachstum und trägt so zur Stabilisierung eines gesunden Vaginalmilieus bei.

Überblick über wichtige Antimykotika

Nystatin (Polyen)

Nystatin bindet an Ergosterol, einen zentralen Baustein der Pilzmembran. Dadurch entstehen Poren, die die Zellmembran destabilisieren und zum Absterben der Pilzzellen führen. Es wirkt fungizid und wird vor allem lokal eingesetzt.

Imidazol-Azole (Clotrimazol, Miconazol, Econazol, Fenticonazol)

Diese Wirkstoffe hemmen die Synthese von Ergosterol, das für Aufbau und Funktion der Pilzmembran notwendig ist. Die Folge ist eine Störung des Zellwachstums. Im klinischen Einsatz wirken sie überwiegend fungistatisch – das heißt, sie bremsen die Vermehrung der Hefen. In hohen Konzentrationen zeigen sie in vitro auch fungizide Effekte, die jedoch therapeutisch keine wesentliche Rolle spielen.

Ciclopiroxolamin (Hydroxypyridon)

Ciclopiroxolamin wirkt auf den intrazellulären Eisen- und Enzymstoffwechsel der Pilze. Dadurch verliert die Zelle essenzielle Stoffwechselfunktionen und stirbt ab. Der Wirkstoff wirkt fungizid und zusätzlich antibakteriell, was ihn auch bei Mischinfektionen interessant macht.

Fluconazol (Triazol-Azol; systemisch)

Fluconazol hemmt, wie alle Azole, die Ergosterol-Synthese, wirkt jedoch systemisch und erreicht dadurch auch tiefere Schleimhautschichten. Es wirkt überwiegend fungistatisch und wird insbesondere bei chronisch rezidivierender Vulvovaginalkandidose (RVVC) eingesetzt. In der Langzeittherapie dient es der Suppression von Rezidiven. Fluconazol ist gut bioverfügbar, wird oral verabreicht und ist das leitlinienempfohlene Standardmedikament für die Erhaltungstherapie.

Wichtig: In der Schwangerschaft dürfen systemische Triazole wie Fluconazol nicht eingesetzt werden.

Im Anschluss an die Behandlung

Nach einer antimykotischen Behandlung ist keine durch das Medikament verursachte Schleimhautschädigung zu erwarten. Bei chronisch rezidivierenden Vaginalmykosen liegt jedoch häufig schon im Vorfeld eine Störung des Vaginalmilieus vor, sodass eine gezielte Stabilisierung sinnvoll sein kann. Bei irritierter oder atrophischer Schleimhaut empfiehlt sich zunächst eine regenerierende Pflegephase, z. B. mit lipid-, vitamin-E- oder dexpanthenolhaltigen Präparaten. Anschließend kann, je nach mikrobiologischer Ausgangslage, eine probiotische Unterstützung erwogen werden, um den sauren pH-Wert zu stabilisieren und die physiologische Flora wiederaufzubauen. Während die Laktobazillenflora bei akuten Mykosen meist intakt bleibt, zeigen rezidivierende Verläufe häufiger qualitative oder quantitative Veränderungen.

Mikrobiologisch gilt: Candida albicans kann als kommensaler Bewohner dauerhaft vorkommen und wird erst pathogen, wenn Milieu oder Abwehr aus dem Gleichgewicht geraten. Laktobazillen halten den pH-Wert im physiologisch sauren Bereich (3,8–4,4) und hemmen Hyphenbildung sowie Ausbreitung. Ein pH-Anstieg, etwa durch Menstruationsblut, Sperma, Antibiotika oder eine verminderte Lactobacillus-Aktivität, begünstigt dagegen eine infektiöse Aktivierung.

Studien zeigen, dass eine laktobazillenreiche Flora einen wichtigen Schutzfaktor darstellt und bestimmte Stämme die Rezidivrate senken können. Aufgrund heterogener Daten wird der Einsatz probiotischer Präparate jedoch als mögliche, nicht zwingende Ergänzung empfohlen.

Beratungskompetenz in der Apotheke

Frauen mit wiederkehrenden Vaginalmykosen wenden sich häufig zunächst an die Apotheke. Neben fundiertem Fachwissen ist hier vor allem kommunikatives Feingefühl gefragt. Da das Thema für viele Patientinnen schambesetzt ist, sind eine diskrete, respektvolle und empathische Gesprächsführung entscheidende Voraussetzungen für eine erfolgreiche Beratung.

PTA-Wissen kompakt: Chronische Vaginalmykose

• Von einer chronisch-rezidivierenden Vaginalmykose spricht man, wenn typische Symptome mehr als viermal pro Jahr auftreten.
• Neben Candida albicans spielen zunehmend Nicht-albicans-Arten (z. B. C. glabrata) eine Rolle, die oft weniger empfindlich gegenüber Azolen sind.
• Typisch für eine Vaginalmykose ist ein ausgeprägter Juckreiz, der als besonders quälend empfunden wird und das Leitsymptom darstellt. Häufig treten zusätzlich Brennen, Rötungen, Schwellungen und ein wundes Gefühl im Genitalbereich auf. Akute Infektionen sind meist mit einem weißlich-bröckeligen, geruchlosen Ausfluss verbunden. Bei chronisch rezidivierenden Verläufen ist der typische weiß-bröckelige Ausfluss häufig weniger ausgeprägt und kann in manchen Fällen kaum wahrnehmbar sein.
• Die chronische Vaginalmykose ist durch eine anhaltende Entzündung gekennzeichnet, die trotz Abklingen akuter Symptome bestehen bleibt. Sie ist mit einer chronischen Erkrankung vergleichbar und kann die Lebensqualität stark beeinträchtigen.
• Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus, Schilddrüsenstörungen, allergisch-entzündliche Komponenten, immunmodulierende Therapien oder chronischer Stress erhöhen die Anfälligkeit deutlich.
• Bei chronisch wiederkehrenden Scheidenpilzinfektionen kann es sinnvoll sein, potenzielle Persistenzquellen außerhalb der Vagina einzubeziehen. Auch die Verhütungsmethode kann eine Rolle spielen. Bei Verwendung eines Intrauterinpessars (Spirale) ist in manchen Fällen eine erhöhte Rezidivneigung beschrieben. Ein ärztliches Gespräch darüber, ob das Entfernen der Spirale zu einer Besserung beitragen könnte, ist daher empfehlenswert.
• Bei chronisch rezidivierender Vulvovaginalkandidose empfiehlt die Leitlinie eine überwiegend orale Therapie mit Fluconazol in Form eines mehrstufigen Suppressionsschemas über mehrere Monate, basierend auf einer zuvor gesicherten mykologischen Diagnose.
• Reife Candida-Biofilme sind sehr therapieresistent. In vitro zeigen Nystatin und vor allem Miconazol im Vergleich zu Fluconazol eine bessere Aktivität gegen Biofilm-Zellen, dennoch lassen sich etablierte Biofilme damit meist nicht vollständig beseitigen. Bei persistierenden Beschwerden ist deshalb eine gynäkologische Abklärung besonders wichtig.
• Probiotika können das Scheidenmilieu stabilisieren und dadurch das Risiko weiterer Rückfälle reduzieren, besonders bei Frauen mit rezidivierenden Beschwerden.